Assurance collective

Comprendre la coordination d’assurance

Nous savons que la coordination d’assurance (aussi appelée coordination de prestations) n’est pas toujours simple à comprendre. On vous explique donc tout ça en détails.

Quand vous êtes couvert par plus d’un régime d’assurance collective, vous pouvez faire une même réclamation à chacun d'eux. Mais pour qu’une réclamation soit remboursée au maximum, parfois même à 100 %, c’est important de faire les choses dans le bon ordre. Il existe des règles qui permettent de savoir qui est l’assureur principal, c’est-à-dire celui à qui vous devez faire la réclamation en premier.

Selon si la réclamation est pour vous, votre personne conjointe ou votre enfant, identifiez le cas qui s'applique à votre situation pour savoir quoi faire.

Vous

Vous êtes couvert par votre régime et par le régime de votre personne conjointe

Votre régime est toujours considéré comme l’assureur principal pour vos réclamations.

Réclamez :

  1. à votre régime
  2. au régime de votre personne conjointe

Vous avez deux emplois et participez au régime de chacun

L’assureur principal est le régime qui vous couvre depuis le plus longtemps.

Exemple

Vous avez deux emplois à temps partiel.

  • Emploi 1 : vous participez au régime depuis le 28 mai 2017
  • Emploi 2 : vous participez au régime depuis le 16 septembre 2019

Comme vous participez au régime de l’Emploi 1 depuis plus longtemps, c’est lui l’assureur principal. Réclamez à votre régime de :

  1. l'Emploi 1
  2. l'Emploi 2

Si vous êtes aussi couvert par le régime de votre personne conjointe, vous pouvez faire votre réclamation à ce régime par la suite.

Vous êtes couvert par un régime en tant que retraité et par un régime en tant que salarié

Le régime qui vous couvre en tant que salarié est toujours l’assureur principal, que vous travailliez à temps plein ou à temps partiel.

Exemple

Vous êtes à la retraite, mais avez trouvé un emploi à temps partiel dans un magasin. Vous profitez du régime d’assurance pour les retraités de votre ancien employeur, mais êtes aussi couvert par le régime de votre employeur actuel.

Réclamez au régime de votre :

  1. employeur actuel
  2. ancien employeur

Votre personne conjointe

Votre personne conjointe est couverte par son propre régime et par le vôtre

L’assureur principal est toujours le régime de la personne pour qui est faite la réclamation. Dans ce cas-ci, c’est donc le régime de votre personne conjointe.

Réclamez à :

  1. son régime
  2. votre régime

Votre enfant

Votre enfant est couvert par votre régime et par le régime de votre personne conjointe (ou ex-personne conjointe ayant la garde partagée)

L’assureur principal est le régime du parent dont l’anniversaire arrive en premier dans l’année civile.

Si les deux parents ont la même date d’anniversaire, l’assureur principal est celui du parent dont la première lettre du prénom vient en premier dans l’alphabet.

Exemple 1

Les dates d’anniversaire des parents sont :

  • Parent 1 : 8 mai
  • Parent 2 : 21 septembre

Comme l’anniversaire du Parent 1 arrive en premier dans l’année, c’est son régime qui est l’assureur principal. Réclamez au régime du :

  1. Parent 1
  2. Parent 2

Exemple 2

L’anniversaire des deux parents est le 13 juillet. Leurs prénoms sont :

  • Parent 1 : Claude
  • Parent 2 : Sacha

Comme la lettre « C » vient avant la lettre « S » dans l’alphabet, c’est le régime du Parent 1 (Claude) qui est l’assureur principal. Réclamez au régime du :

  1. Parent 1 (Claude)
  2. Parent 2 (Sacha)

Si vous êtes séparé, que vous avez chacun une nouvelle personne conjointe et que votre enfant est couvert par le régime des quatre personnes, la règle reste la même. Appliquez-la d’abord pour les parents de l’enfant, puis pour les personnes conjointes.

Exemple

Les dates d’anniversaire des parents et de leurs personnes conjointes sont :

  • Parent 1 : 8 mai
  • Parent 2 : 21 septembre
  • Personne conjointe du Parent 1 : 14 mars
  • Personne conjointe du Parent 2 : 12 octobre

Réclamez au régime

  1. du Parent 1
  2. du Parent 2
  3. de la personne conjointe du parent 1
  4. de la personne conjointe du parent 2

Vous avez la garde exclusive de votre enfant : il est couvert par votre régime et par au moins un autre régime

Comme votre enfant réside avec vous, votre régime est l’assureur principal.

Si vous avez une nouvelle personne conjointe et que son régime couvre votre enfant, son régime est le deuxième assureur.

Le régime de l’autre parent, qui n’a pas la garde de l’enfant, devient le troisième assureur.

Si l’autre parent a aussi une nouvelle personne conjointe et que son régime couvre votre enfant, son régime serait le quatrième assureur.

Exemple

Votre enfant habite avec vous, qui en avez la garde exclusive, et votre nouvelle personne conjointe.

Réclamez :

  1. à votre régime
  2. au régime de votre nouvelle personne conjointe
  3. au régime de l’autre parent
  4. au régime de la nouvelle personne conjointe de l’autre parent

Votre enfant est à l’université : Il est couvert par votre régime et par le régime de l’université

L’assureur principal est toujours le régime de la personne pour qui est faite la réclamation. Dans ce cas-ci, c'est donc le régime de l’université.

Exemple 1

Votre enfant est à l’université. Il est couvert par le régime d’assurance maladie et/ou dentaire de l’université, mais aussi par votre régime.

Réclamez :

  1. au régime de l’université
  2. à votre régime

Si votre enfant a aussi un régime avec son employeur, l’assureur principal est le régime qui le couvre depuis le plus longtemps entre le régime de l’université et celui de son employeur. Votre régime devient alors le troisième assureur.

Exemple

Votre enfant est couvert par le régime de l’université, par celui de son employeur et par le vôtre.

  • Université : votre enfant participe au régime depuis le 3 septembre 2020
  • Son employeur : votre enfant participe au régime depuis le 18 janvier 2019

Comme il est couvert par le régime de son employeur depuis plus longtemps, c’est lui qui est l’assureur principal. Réclamez :

  1. au régime de son employeur
  2. au régime de l’université
  3. à votre régime

Exception pour les frais de médicaments au Québec : si votre enfant vit au Québec et que la réclamation concerne un frais pour un médicament, la réclamation doit être faite au régime de l’université en dernier.

Exemple

Votre enfant vit au Québec. Il est couvert par le régime de l’université, par celui de son employeur et par le vôtre. Il veut faire une réclamation pour un médicament qui lui a été prescrit.

Comme la réclamation concerne un frais pour un médicament, réclamez :

  1. au régime de son employeur
  2. à votre régime
  3. au régime de l’université

Coordination d’assurance
Comment ça fonctionne?

Maintenant que vous savez qui est l’assureur principal, voici les étapes pour bien faire votre réclamation.

  • Faites votre réclamation à l’assureur principal

    Votre réclamation sera remboursée selon la protection prévue par le régime.

  • Attendez de connaître le montant non remboursé de votre réclamation

    Comme l'assureur principal vous aura déjà remboursé un certain montant, vous ne pouvez pas demander le montant total payé au deuxième assureur. Vous ne pouvez demander que la différence.

  • Faites votre réclamation au deuxième assureur

    Dans votre demande, vous devrez indiquer le montant total que vous avez payé, et le montant non remboursé par la réclamation précédente. Basée sur ce nouveau montant, cette réclamation sera remboursée selon la protection prévue par le régime.

  • Si vous êtes couvert par plus de deux régimes, répétez les étapes 2 et 3

    Dans une coordination d’assurance, le montant total remboursé par tous les régimes ne peut pas dépasser le montant que vous avez payé au départ. Par exemple, si un soin vous a coûté 115 $ et que vous faites votre réclamation à 3 régimes différents, vous ne pouvez pas vous faire rembourser plus que 115 $ au total.

    Notez que selon les protections prévues aux régimes, il est possible que le montant que vous avez payé au départ ne soit pas remboursé à 100 %.

Plus de questions sur la coordination d’assurance?

Notre équipe du service à la clientèle est là pour vous aider.

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