La fraude en assurance : l’affaire de tous
Dans le secteur de l’assurance, les fraudes varient en gravité, mais elles ont toutes un impact. Les conséquences sont palpables pour tous : vous, les autres assurés, les groupes qui placent leur confiance en nous, ainsi que nous.
Profitons du mois de la prévention de la fraude pour trouver des solutions communes.
En assurance collective
Notre objectif n’est pas d’énumérer tous les cas possibles ou de pointer du doigt les fautifs. Nous cherchons plutôt à vous informer pour que vous fassiez preuve de vigilance face à la fraude.
En grande majorité, c’est lors d’une réclamation que la fraude se produit. C’est quand les règles sont exploitées ou qu’un acte délibéré est commis pour falsifier des documents et des réclamations.
Un exemple flagrant? Lors d’une demande d’assurance invalidité, un assuré amplifie ou simule les symptômes pour expliquer l’arrêt de travail. Certains assurés pourraient même percevoir un autre revenu sans informer leur assureur.
Parfois, on assiste à des fraudes de la part des professionnels de la santé. Par exemple, si votre dentiste nous envoie une réclamation pour une attelle nocturne, alors que vous avez reçu un service de blanchiment des dents. Ça aussi c’est de la fraude!
Dans d’autres cas, ce sont à la fois les assurés et les professionnels qui agissent ensemble. On parle alors de collusion. Des exemples?
- Vous avez atteint le montant maximum pour des traitements de naturopathie. À votre demande, votre professionnel de la santé fait le reçu au nom de votre époux, alors que c’est vous qui avez reçu les soins.
- Votre clinique d’optométrie vous remet un reçu pour des lentilles sur ordonnance coûteuses alors que vous avez acheté une paire de lunettes de soleil à la mode, sans ordonnance.
L’objectif est toujours le même : obtenir un montant injustifié.
Ce que vous pouvez faire
Ici, vous jouez un rôle très important dans la prévention de la fraude en assurance collective.
Tout commence par les détails de votre régime collectif. C’est toujours bon de connaître ce qui est couvert, ce qui ne l’est pas et les montants maximums auxquels vous avez droit pour vos soins de santé. Toutefois, gardez ces informations pour vous.
Faites preuve de la même vigilance avec vos renseignements personnels : NIP, cartes d’assurance (utilisez celle fournie dans l’Espace client ou l’application mobile Beneva) et toute la documentation sur votre régime d’assurance collective, etc. Une fois entre les mains d’une personne malveillante, ces informations pourraient servir à faire une fausse réclamation.
Gardez en tête qu’une fraude ne repose pas seulement sur un montant à rembourser et des montants maximums. Votre assurance couvre les soins de santé ou les articles médicaux requis sur le plan médical. De faux reçus et des services exagérés constituent aussi une fraude. Acceptez uniquement les reçus qui représentent la réalité.
Faites affaire avec des professionnels de la santé membres d’une association ou d’un ordre professionnel reconnu. Comment le savoir? Contactez les organismes professionnels de votre province. C’est votre garantie qu’aucune plainte n’a été déposée contre eux. Visitez aussi l’Espace client pour connaître les associations, les établissements et les professionnels de la santé que nous avons exclus. Sinon, vous risquez que votre demande de remboursement soit refusée.
Vérifiez si la description des soins que vous avez reçus est exacte.
Enfin, conservez toutes les informations importantes :
- dates de vos rendez-vous médicaux
- nom des professionnels de la santé
- diagnostics
- soins reçus
- médicaments prescrits et articles médicaux achetés
Ce que l’on fait
Nous ne prenons pas la fraude en assurance collective à la légère. La preuve? Nous avons une équipe qui s’y consacre à temps plein.
Celle-ci a mis en place des mesures dissuasives pour prévenir la fraude, entre autres :
- vérification des réclamations passées
- demande de rembourser les montants payés en trop
- fin ou annulation du contrat d’assurance
- plaintes aux ordres professionnels et aux associations
- recours judiciaires
Pour y arriver, nous faisons appel à l’intelligence artificielle et à la mise en commun des données des réclamations avec les autres assureurs.
Assurance auto
En assurance auto, les cas de fraude ont souvent la même origine qu’en assurance collective: l’exagération ou les fausses réclamations.
Fréquemment, la réclamation est légitime, mais les dommages sont amplifiés. Comment? Soit parce qu’ils ont été causés avant l’accident, soit parce qu’on effectue plus de réparations que nécessaire.
Les accidents simulés, vous connaissez? Certains fraudeurs mettent en scène des collisions, puis ils soumettent des réclamations à différents assureurs. Ils exagèrent les dommages ou les blessures de façon à réaliser des gains financiers.
Si tout le monde en rajoute, la facture grimpe rapidement. Qui paye pour ces abus? En augmentant les dépenses à rembourser par les assureurs, la pression se fait sentir sur tous et le prix de l’assurance auto risque d’augmenter.
Ce que vous pouvez faire
Il faut faire preuve de vigilance.
Par exemple, lors d’un accident d’auto. Comme cet événement apporte son lot de stress, pourquoi ne pas vous en remettre à votre assureur? Il saura vous guider vers la marche à suivre, qu’il y ait des blessés ou non. Il vous permettra aussi d’éviter les pièges de la fraude.
Demandez-lui de vous recommander des ateliers mécaniques, des entreprises de remorquage (Cet hyperlien s'ouvrira dans un nouvel onglet) et des professionnels de la santé si vous avez des blessures. Vous pouvez faire confiance à votre assureur!
Si vous choisissez de traiter avec votre propre atelier, vérifiez que les travaux réalisés coïncident avec l’estimation faite par l’assureur.
Ensuite, comparez la documentation que votre assureur vous a transmise aux factures de réparation. Tout doit concorder sans aucun extra facturé!
Ça sent la fraude? Vous pouvez dénoncer tout geste suspect de façon anonyme. Pour ce faire, écrivez au Bureau d’assurance du Canada (Cet hyperlien s'ouvrira dans un nouvel onglet) (BAC) ou appelez-le au 1 877 422-8477.
Ce que l’on fait
La fraude, c’est du sérieux! Ici aussi, nous avons une équipe qui se consacre à sa prévention et à sa détection.
Ensuite, nous choisissons avec soin les fournisseurs que nous vous recommandons : ateliers d’entretien mécanique ou de carrosserie, remorqueurs, professionnels de la santé, etc. Ils doivent être dignes de confiance.
Nous avons aussi participé au Sommet pour lutter contre le vol de véhicules (Cet hyperlien s'ouvrira dans un nouvel onglet). Cet événement organisé par le gouvernement fédéral réunissait tous les joueurs en quête de solutions contre ce fléau : de la police aux constructeurs automobiles en passant par les assureurs.
Pourquoi la prévention de la fraude est importante?
Saviez-vous que tous les assurés payent environ 15 % de plus pour leurs assurances à cause des réclamations frauduleuses? C’est du moins ce qu’affirme le BAC.
Du côté des assureurs, la fraude représente des pertes pouvant aller jusqu’à 5 % de leur chiffre d’affaires. Ça inclut des investissements dans la lutte contre ce fléau.
Mais la fraude en assurance, c’est plus qu’une question d’argent!
La hausse des coûts exerce une pression sur tout le monde. En fait, cela met en péril la viabilité des régimes d’assurance.
Comment dénoncer une fraude?
Vous suspectez une fraude? Vous pouvez nous en faire part de manière anonyme :
Tout le monde gagne à prévenir la fraude!